Waar heb je je nieuwe fiets gekocht?
Naam winkel
*
Plaats winkel
*
Uw gegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
Factuur / kassabon
*
JPG / PDF
Ja, ik laat me graag inspireren! Houd me op de hoogte van de laatste Cortina nieuwtjes.
Ja
Nee
Door dit formulier te versturen, stem ik er mee in dat bovenstaande gegevens uitsluitend verwerkt mogen worden voor het behandelen van deze aanvraag.
*